Le quart des patients qui consultent le médecin pour une douleur le font pour une douleur chronique. C’est dire à quel point ce phénomène est courant avec, en tête de file, le mal de dos, suivi des maux de tête, des douleurs aux articulations et ensuite de toute une panoplie de différentes douleurs chroniques à l’abdomen, à la poitrine, etc.

Quand on parle de douleurs chroniques, les chiffres sont d’ailleurs colossaux. L’Association Internationale pour l’Étude de la Douleur révèle qu’environ 20% de la population mondiale souffrirait de douleurs chroniques. C’est une personne sur cinq.

Aux États-Unis, les sources les plus conservatrices parlent d’environ 50 millions de personnes. Et le coût annuel de traitement et de perte de productivité est estimé à environ 125 milliards de dollars, toujours au États-Unis seulement.

La douleur chronique affecte la même proportion de la population européenne ou canadienne. Et la prévalence croît avec l’âge. Selon une étude pancanadienne, la prévalence de la douleur chronique au Québec chez les hommes et les femmes âgés de plus de 65 ans serait près de 40 %.

En Europe, c’est 75 millions de personnes qui vivent dans la douleur depuis plus de sept ans, dont le cinquième depuis plus de 20 ans sans réussir à avoir le soulagement nécessaire. Conséquemment, 21% de ces personnes vivant avec la douleur chronique ont été diagnostiqué dépressives.

En 2004, un sondage de l’American Chronic Pain Association révélait que dans plus de la moitié des cas, les gens souffrant de douleurs chroniques voyaient leur capacité au travail compromise. L’association de la douleur chronique du Canada déclare pour sa part que les personnes souffrant de douleur chronique manquent en moyenne 16 jours de travail par année.

Quand on sait par ailleurs qu’environ 45 % des douloureux chroniques voient leurs relations personnelles se détériorer à cause de leur mal, on n’est pas surpris d’apprendre que, selon une étude publiée en janvier 2006, près de 14 % des Québécois souffrant de douleurs chroniques font une tentative de suicide. Ce n’est pas tant l’arsenal thérapeutique que l’accessibilité des soins et le manque de ressource qui serait ici en cause.

Par exemple, des chiffres publiés en 2005 indiquent qu'au moins 4500 Québécois souffrant de douleurs chroniques étaient alors en attente d'une première évaluation dans une clinique spécialisée dans le traitement de la douleur. Et que les deux tiers attendaient depuis plus de neuf mois.

La douleur reliée au cancer peut être aiguë ou chronique. La douleur aiguë peut être la conséquence des traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) alors que la douleur chronique survient par exemple lorsque la tumeur compresse des nerfs, émet certaines substances chimiques ou interfèrent dans l’afflux sanguine et le fonctionnement des organs internes.

Différentes données semblent indiquer que la douleur générée par un cancer affecte négativement le système immunitaire, ce qui pourrait indirectement favoriser la croissance de la tumeur. D’où l’importance de traiter immédiatement tant les douleurs aiguës que chroniques reliées au cancer.

Une des douleurs les plus communes est certainement le mal de dos. En fait, c’est la première cause de consultation dans les centres spécialisés contre la douleur et les statistiques à son égard sont pour le moins éloquentes: environ 80% des adultes souffriront à un moment donné durant leur vie d’un mal de dos; c’est la première cause d’invalidité chez les moins de 45 ans et la première cause des arrêts de travail de moins de 15 jours; enfin, les blessures au dos représentent 25% de toutes les indemnités d’invalidité versées par les compagnies d’assurances. Ce n’est pas pour rien qu’il est souvent qualifié de « mal du siècle ».

Pour celui qui en souffre, le mal de dos peut être très handicapant, limitant les activités de la vie quotidienne et générant un stress lui-même facteur aggravant du mal de dos. Sachant que l’on incline son dos de 1 500 à 2 000 fois par jour, on comprend l’importance de briser ce cercle vicieux le plus rapidement possible!

Mais pourquoi notre dos défaille-t-il si souvent ? Il faut d’abord rappeler que celui-ci est un agencement complexe d’os, de nerfs, de muscles, de tendons et de ligaments, tous capables de produire de la douleur. Il faut aussi constater que l’histoire de chaque dos est souvent parsemée de mauvais traitements dès l'enfance : sac d’école trop lourd, vie trop sédentaire, stress, travaux physiques éreintants et répétitifs, etc.

Plus précisément, notre dos est constitué d’une charpente osseuse — la colonne vertébrale — qui entoure la moelle épinière et la protège. La colonne vertébrale se compose de 24 vertèbres (7 cervicales, 12 dorsales et 5 lombaires) séparées entre elles par des disques intervertébraux qui font office de joints articulés et de coussins amortisseurs. C’est ce bricolage compliqué, légué par l’évolution des vertébrés quadrupèdes qui nous ont précédés, qui a la lourde tâche d’assurer notre posture verticale de bipède.

On ne s’étonnera donc pas que certaines pièces de se puzzle puissent se déplacer légèrement, engendrant du même coup de la douleur. Une douleur que l’on peut ressentir à chacune des trois grandes régions anatomiques du dos : on parle de cervicalgies pour le haut du dos, de dorsalgies pour le milieu du dos et de lombalgies (ou de lumbagos) pour le mal du bas du dos qui est le plus fréquent.

Ces douleurs apparaissent lorsque l’on reste par exemple trop longtemps éloigné de la position normale (penché en avant, mal assis, mal couché), ce qui entraîne la surcharge des ligaments, des muscles et des disques. Autre problème commun : l’entorse vertébrale, ou vertèbre "déplacée", provoquée par un faux mouvement, souvent de torsion du tronc.

On ne parle pas ici de déplacements importants, comme ceux qui surviennent lors d’un accident de la route et provoquent des dommages importants à la moelle épinière, mais bien de déplacements minimes qui réduisent néanmoins la mobilité de la vertèbre. Ce manque de mobilité entraîne bien souvent une contracture des muscles avoisinants, augmentant d’autant plus la douleur.

Le dos peut aussi s'abîmer par la répétition de mouvements mal exécutés ou encore par le port de trop lourdes charges. Une pression trop importante sur la colonne vertébrale peut amener la fuite vers l’arrière d’une partie d’un disque intervertébral et provoquer une hernie discale. Celle-ci peut à son tour comprimer une racine nerveuse et produire une douleur référée dans un membre (voir l’encadré à gauche). Au niveau lombaire, on appelle cette compression une sciatique. La très grande majorité des hernies surviennent dans le bas du dos et seraient responsables d’environ 2% des maux de dos.

Mais si certaines pathologies sont facilement identifiables, grâce à la radiologie, comme les hernies discales ou l’arthrose, dans la grande majorité des cas, aucun indice pouvant expliquer le mal de dos n’est généralement trouvé lors des consultations, même après radiographie ou scanner. Qui plus est, pour 90% des patients, les symptômes douloureux vont s’estomper naturellement en moins d’un mois ou deux.

Cela dit, dès que le dos fait trop souffrir, il vaut mieux consulter un médecin pour ne pas que le mal de dos ne s’installe. Ce dernier pourra vous rappeler des règles d’hygiène simples qui peuvent prévenir les douleurs dorsales : faire de l’exercice régulièrement pour garder un bon tonus aux muscles du dos; plier les jambes au lieu du dos lorsqu’on soulève une lourde charge; éviter le surpoids; éviter aussi des activités générant des coups sur la colonne vertébrale comme le jogging au profit d’activités comme la natation qui détend les muscles du dos tout en les tonifiant.

Les trop longues séances de travail en position assise sont aussi à proscrire, bien qu’une revue de 25 études ait démontré que le travail à l’ordinateur, si la position du sujet est correcte, n’est pas responsable de lombalgie. La fréquence des lombalgies augmenterait cependant lorsque la position assise prolongée s’accompagne de vibrations ou de "mauvaises positions". Les risques de maux de dos sont ainsi 5 fois plus élevés chez les camionneurs et 9 fois plus élevés chez les pilotes d’hélicoptère que dans la population en général.

Les douleurs ne se font pas toujours sentir à l’endroit où il y a réellement un problème. On parle alors de douleurs projetées ou référées pour décrire ce phénomène.

Un exemple fréquent survient lorsque l’on se cogne le coude et que l’on ressent un picotement « électrique » dans les 4e et 5e doigts. La compression du nerf ulnaire, qui innerve ces doigts, provoque une série d’influx nerveux qui remontent jusqu’à la moelle et nous donnent l’impression que ce sont les doigts qui ont sont endoloris. Même chose pour les douleurs que l’on ressent aux jambes lorsque le nerf sciatique est irrité au niveau des vertèbres lombaires.

Un muscle spasmé ou irrité dans le cou peut également être à l’origine de douleur à la tête. Un autre cas classique de douleur projetée est celui que ressentent au bras ou à l’épaule gauche les gens qui font une crise d’angine. Encore ici, c’est bien le cœur qui est en difficulté parce qu’il n’est pas suffisamment irrigué, mais la douleur est ressentie dans une autre partie du corps (en plus de l’être souvent directement du côté gauche de la poitrine).

D’autres maladies des viscères peuvent provoquer la même confusion. Une douleur à la vésicule biliaire peut ainsi être projetée au niveau du dos. Ou encore une douleur d'origine rénale, digestive ou vertébrale projetée sur les testicules.

La « convergence viscéro-somatique » expliquerait de nombreux cas de ce curieux phénomène lorsqu’il concerne les douleurs viscérales projetées. En effet, celles-ci n’ont que très peu de voies propres dans la moelle pour remonter jusqu’au cerveau. Les voies nociceptives viscérales convergent pour la plupart sur les mêmes neurones médullaires de la corne dorsale qui reçoivent les voies nociceptives cutanées. Le coût caché de cette économie de moyen semble être la confusion sur la localisation de la douleur qui peut s’ensuivre.

L’effet placebo est loin d’avoir révélé tous ses mystères. À preuve : le phénomène des «placebos ouverts». On dit ouvertement au patient qu’on lui donne une pilule de sucre trois fois par jour. Ils savent donc très bien qu’ils ne prennent aucun médicament actif, mais rapportent néanmoins une amélioration de leur condition !

Un phénomène semblable a été observé dès les années 1970 chez des héroïnomanes qui avaient découvert qu’en s’injectant simplement de l’eau quand ils manquaient d’héroïne, ils pouvaient soulager un peu de leurs symptômes de sevrage. Des effets physiologiques typiques des opiacés comme la contraction des pupilles étaient également observés, ce qui a mis en évidence la réponse conditionnée dans l’effet placebo.

Si les attentes positives d’un patient peuvent améliorer son état de santé (effet placebo), les seules craintes que suscite un traitement peuvent provoquer des malaises. Et ce, même si le traitement en question n’a aucun ingrédient actif ! C’est l’effet nocebo (du latin «je nuirai»), le revers de la médaille de l’effet placebo.

Tout comme pour l’effet placebo, l’effet nocebo ne relève pas du trouble psychiatrique, mais révèle simplement un aspect du fonctionnement du cerveau humain normal. Dans une étude de 2007 effectuée à l’Université de Turin, en Italie, les hommes qui prenaient un médicament pour la prostate et étaient informés que des dysfonctions érectiles et une baisse de la libido étaient des effets secondaires possibles ont été trois fois plus nombreux à rapporter ces effets secondaires que les hommes à qui on n’en n’avait pas fait mention.

Plusieurs autres études confirment que les patients au courant des effets secondaires possibles de leur traitement ont davantage de ces malaises indésirables que ceux qui n’en ont pas été informé. Pour faire court : lire les effets secondaires possibles sur les boîtes de médicament peut vous rendre malade… Et comme pour l’effet placebo que l’on considère comme une «prime médicamenteuse», l’effet nocebo peut aussi rendre compte d’une partie des effets secondaires de tout médicament actif.

Dans les années 1960, alors que les contraintes éthiques étaient moins élaborées qu’aujourd’hui, on donna à des patients de l’eau sucrée en leur disant que ça allait les faire vomir. Résultat : 80% des patients vomirent effectivement. Autre exemple typique d’effet nocebo : une personne ressent des douleurs abdominales dans les minutes qui suivent l’absorption d’un remède susceptible d’en provoquer, alors même que la molécule active n’a pas encore été absorbée dans le sang !

Encore une autre manifestation bien connue de l’effet nocebo : l’anticipation d’une douleur augmente sa magnitude. Des expériences ont montré que cette appréhension provoquait l’augmentation cérébrale de cholecystokinine, un neuropeptide reconnu pour faciliter la transmission des sensations douloureuses. D’ailleurs, quand on injecte à des patients un bloqueur de la cholecystokinine, l’effet nocebo douloureux disparaît.

Et puis il y a environ le quart des patients ayant reçu des placebos lors de tests cliniques qui se plaignent d’effets secondaires comme des maux de tête ou de la somnolence. Une explication possible est que ces personnes deviennent simplement hyper vigilantes par rapport à des petits malaises que toute personne saine ressent occasionnellement.

Des symptômes comme l’accélération de la fréquence cardiaque, la bouche sèche, la nausée ou la diarrhée pourraient quant à eux s’expliquer par l’anxiété et l’appréhension envers les effets secondaires possibles du traitement. Il s’agit en effet de réponses classiques de l’organisme face au stress et c’est le vaste champ d’étude de la psycho-neuro-immunologie (voir l’encadré ci-contre).

On dispose de deux grandes stratégies lorsque l’on veut évaluer l’efficacité d’un médicament : soit éliminer l’effet spécifique en donnant un comprimé présenté comme le médicament, mais ne contenant pas l’agent actif, autrement dit administrer un placebo; ou soit éliminer l’effet non spécifique en cachant au patient l’administration de l’agent actif.

Contrairement aux tests cliniques classiques où l’effet placebo crée une amélioration observable chez le patient ayant reçu un placebo à son insu, la seconde approche, celle dite «de l’administration cachée» de l’agent actif, fonctionne un peu à l’inverse. Si par exemple un patient est sous perfusion intraveineuse, il est facile de lui administrer un antidouleur à son insu, puis de lui faire évaluer par un questionnaire le niveau subjectif de sa perception douloureuse. On fait ensuite la même chose en lui administrant «ouvertement» exactement la même dose de l’antidouleur, c’est-à-dire que le médecin va lui faire une injection avec une seringue en expliquant au patient la nature et les effets escomptés du médicament. Une auto-évaluation de la douleur moindre dans ce second cas indique alors une composante non spécifique probablement attribuable à l’effet placebo.

Ces études montrent que les effets antalgiques sont beaucoup moins efficaces avec l’administration cachée, et ce, tant pour les médicaments actifs que pour les placebos. Par exemple, si l’on dit à un sujet portant un garrot serré à son bras qu’une injection intraveineuse de sérum physiologique présenté comme un puissant antalgique calmera sa douleur, alors il éprouve un soulagement. Ce qui n’est pas le cas pour la même injection pratiquée sans qu’ils n’en soient conscients.

Une autre expérience a montré que la dose d’analgésique nécessaire pour réduire la douleur de moitié était beaucoup plus élevée avec l’administration cachée, et ce pour les quatre substances antalgiques testées. La même tendance était observée dans le décours temporel de l’effet qui venait plus tard avec l’administration cachée. L’arrêt « ouvert » ou « caché » d’une thérapie à la morphine confirme d’ailleurs ces résultats, le retour de la douleur se faisant plus rapidement avec une douleur plus vive quand les patients se faisaient dire que le traitement allait être arrêté que lorsqu’on l’arrêtait à leur insu. Ce phénomène peut aussi rentrer dans ce que l’on appelle l’effet nocebo (voir encadré), la peur du retour de la douleur pouvant avoir ici un effet hyperalgésique.

Exactement les mêmes résultats ont été obtenus avec l’administration ouverte ou cachée de l’anxiolytique diazépam chez des patients ayant une anxiété importante à la suite d’une opération, de même qu’avec le protocole de retrait ouvert ou caché de cette thérapie.

Il est donc possible d’étudier l’effet placebo sans même avoir recours à l’administration d’une pilule placebo. Un corollaire de ceci est qu’une pilule placebo administrée à l’insu d’un patient n’aura jamais d’effet sur lui. Ceci est tout à fait compréhensible puisque le patient ne saurait alors se créer d’attentes sans une explication du traitement. Cela rappelle également l’importance de la relation entre le médecin et le patient parmi tous les facteurs qui favorisent l’effet placebo.

L’effet placebo est un cas particulier d’une capacité plus générale du cerveau : celle de pouvoir influencer en profondeur le fonctionnement du corps. C’est tout le domaine de la psycho-neuro-immunologie, une discipline qui s’est développée à partir des travaux de Robert Ader à partir du milieu des années 1970.

Celui-ci a réussi à conditionner des rats en associant la prise d’un liquide sucré à une substance immunosuppressive, de sorte que l’eau sucrée seule parvenait ensuite à diminuer les défenses immunitaires de l’animal. C’était la première évidence scientifique que le système nerveux peut influencer le système immunitaire.

Depuis, de nombreuses expériences sont venues confirmer que le cerveau et le système immunitaire, les deux systèmes adaptatifs majeurs du corps humain, communiquent constamment entre eux. Et ils le font surtout grâce à deux voies principales : l’axe hypothalamo-hypophysio-surrénalien et le système nerveux sympathique, comme l’avaient déjà pressenti des précurseurs de la discipline comme Hans Selye ou Henri Laborit.

Il est intéressant de considérer le phénomène de l’effet placebo à la lumière de l’évolution de la psycho-neuro-immunologie. Avant les années 1970, on considérait encore les effets potentiellement néfastes du stress sur la santé comme quelque chose d’un peu ésotérique. Or aujourd’hui la psycho-neuro-immunologie est un domaine de recherche très actif et plus personne dans la communauté scientifique ne conteste ces interactions entre la pensée et le corps. Plusieurs chercheurs pensent que l’effet placebo est en train d’atteindre un peu le même seuil d'acceptation générale.

Les études sur l’effet placebo mettent en effet de plus en plus en évidence des cascades de réactions biochimiques impliquant par exemple la sécrétion d’endorphines capables d’atténuer la douleur. D’autres guérisons associées à l’effet placebo pourraient venir d’un impact positif plus général des attentes favorisant l’efficacité du système immunitaire. On a d'ailleurs maintes fois confirmé, à l'opposé, qu'un stress chronique sévère entraîne une baisse des fonctions immunitaires qui ouvre alors la porte à plusieurs pathologies, incluant les maladies cardiovasculaires et la dépression. Sans compter les cellules pré-cancéreuses ou les virus constamment présents dans notre organisme qui sont éliminés de manière routinière par un système immunitaire en santé, mais qui peuvent prospérer quand celui-ci est déprimé.

Ce qui ne veut pas dire, pour caricaturer un peu, qu’on peut guérir un cancer avec un sourire. Mais peut-être peut-on en prévenir certains en évitant d’affaiblir son système immunitaire. Et l’on sait aujourd’hui que les pensées et les attentes générées par le cerveau peuvent affecter la neurochimie des mécanismes complexes qui nous maintiennent en santé.